KTQ® im Pressespiegel
2014/05 - Das Krankenhaus: Zertifizierung
Erfolgreiche KTQ-Zertifizierung des Universitätsklinikums Würzburg
Das Universitätsklinikum Würzburg ist seit Kurzem nach den Kriterien der KTQ-GmbH zertifiziert. Der Aufwand war hoch, der Nutzen jedoch noch größer. Das Klinikum stuft KTQ als eines der führenden Zertifizierungsverfahren für Krankenhäuser in Deutschland, Österreich und der Schweiz ein. Der Vorstand des UKW hat sich für eine Zertifizierung nach dem KTQ-Modell entschieden, weil es auf das gesamte Klinikum abzielt – und nicht nur auf einzelne Bereiche oder Teilprozesse. Es berücksichtigt unter anderem alle Facetten der Patientenversorgung vom Essen über die Sterilgutaufbereitung und den OP bis zur Entlassung – die Patienten und speziell die Patientensicherheit stehen im Vordergrund.
Bewertung in sechs Kategorien
Konkret wurden die Regelungen des neuen "KTQ-Katalogs Krankenhaus 2009 Version 2" angewandt. Er gliedert sich in sechs Kategorien: Patientenorientierung, MitarbeiterÂorientierung, Sicherheit, Kommunikations- und Informationswesen, Führung und Qualitätsmanagement.
Ein Netz von KTQ-Beauftragten implementiert
Der Startschuss für den Zertifizierungsprozess am Würzburger Klinikum fiel im November 2011. Für die Vorbereitung und Umsetzung wurde eine hierarchische Struktur mit teilweise neuen Gremien implementiert. So benannten die Klinikleitungen und die Pflegedirektion zu Beginn für jeden patientennahen Bereich Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter als KTQ-Beauftragte. Mit der Einbeziehung aller Patientenversorgungsbereiche sowie des ärztlichen Dienstes und der Pflege entstand ein wertvolles, klinikumweites Netzwerk von erfahrenen Praktikern. Eine zweitägige Schulung bereitete die KTQ-Beauftragten auf ihre neuen Zusatzaufgaben vor.
Luftaufnahme des Universitätsklinikums Würzburg
KTQ-Projektgruppe und -Lenkungsgruppe
Außerdem wurde eine zehnköpfige KTQ-Projektgruppe ins Leben gerufen. Sie plante und koordinierte die Umsetzung der KTQ-Zertifizierung. Dabei spürte sie VerbesserungsÂpotenziale auf und kümmerte sich um die Information der Beschäftigten. Die Arbeit der KTQ-Projektgruppe wurde von einer KTQ-Lenkungsgruppe überwacht, die gleichzeitig die Richtlinien für das weitere Vorgehen vorgab.
Weiterhin benannte die Klinikumsleitung die KTQ-Kategorien-Beauftragten. Sie waren die Ansprechpartner für die Belange in den sechs KTQ-Kategorien und stellten die für die KTQ-Zertifizierung geforderten Nachweise zusammen.
Von allen Beschäftigten mitgetragen
Eingebunden in diese Struktur dokumentierten und überprüften die UKW-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter in einem fast zweijährigen Prozess selbstkritisch ihre medizinischen und pflegerischen Leistungen, ihre Arbeitsorganisation, ihre Managementstrukturen, ihre Weiterbildungsangebote und ihre Sicherheitsvorkehrungen bei Notfällen. Wo nötig und möglich wurden sofortige Optimierungen durchgeführt. Als sehr vorteilhaft erwies sich dabei die von Beginn an hohe Motivation aller Beschäftigten – trotz der Zusatzbelastung zum "Tagesgeschäft". Dies zeigte sich zum Beispiel in der hohen Präsenz bei den internen Infoveranstaltungen und im großen Engagement in den Arbeits- und Projektgruppen.
Prof. Christoph Reiners, Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Würzburg (UKW), präsentiert das KTQ-Zertifikat für das Gesamt-Klinikum. Mit auf dem Bild (v.l.): Dr. Gerhard Schwarzmann, Leiter des Geschäftsbereichs Planung und Entwicklung des UKW, Gesine Dannenmaier, Geschäftsführerin der KTQ-GmbH, Pflegedirektor Günter Leimberger und Anja Simon, Kaufmännische Direktorin des Würzburger Klinikums.
Alle Fotos: Uniklinikum Würzburg
Die Begehung der Küchenbereiche ist Bestandteil jeder KTQ-Visitation. Katja Zeitler, Küchenleiterin des Universitätsklinikums Würzburg, im Gespräch mit KTQ-Visitor Dr. Rüdiger Haubold.
Selbstbewertungsbericht und Visitation
Unter der Koautorenschaft der KTQ- Kategorien-Beauftragten, des Pflegedirektors und des für Planung und Entwicklung zuständigen Geschäftsbereichs 1 des Uniklinikums Würzburg entstand ein knapp 280-seitiger Selbstwertungsbericht. Dieser wurde Ende vergangenen Jahres im Rahmen der Visitation von einer unabhängigen Expertengruppe durch Dokumentenstudium, Begehungen und Mitarbeitergespräche hinterfragt. Obwohl das KTQ-Verfahren nach einer Stichprobenmethode vorgeht, waren sowohl der Arbeitsaufwand für die Prüfer als auch der Logistikaufwand für die Geprüften immens: Die drei externen KTQ-Visitoren, begleitet von einer Mitarbeiterin der Zertifizierungsstelle, arbeiteten während ihres achttägigen Besuchs des Uniklinikums Würzburg über 90 Einzeltermine ab.
Alle von den Stichproben und Begehungen "betroffenen" Beschäftigten des Würzburger Universitätsklinikums gingen mit angemessenem Respekt und hoch engagiert in die Termine hinein. Hier spiegelten sich zum einen die bereits vorhandenen Erfahrungen aus anderen Zertifizierungen am Klinikum wider. Zum anderen trugen die vielgestaltigen, speziell auf die KTQ-Zertifizierung zugeschnittenen Vorbereitungen der letzten beiden Jahre Früchte.
Die UKW-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter stuften sowohl die Begehungen vor Ort als auch die sich anschließenden "kollegialen Dialoge" mit den Visitoren als fair, sachkompetent und freundlich ein. Quasi als Lohn der Mühen gaben die Visitoren am Nachmittag des letzten Visitationstags bekannt, dass sie gegenüber der KTQ-GmbH die Empfehlung aussprechen werden, dem Universitätsklinikum Würzburg das Zertifikat zu erteilen. Die KTQ-GmbH folgte der Empfehlung: Am 20. März 2014 übergab Gesine Dannenmaier, Geschäftsführerin der KTQ-GmbH, offiziell das Zertifikat, zusammen mit einem 72-seitigen Bericht, der die Einschätzungen und Beobachtungen der Prüfer zusammenfasst.
Maßnahmen aus Visitationsbericht ableiten
Derzeit wertet die KTQ-Projektgruppe des Universitätsklinikums Würzburg den VisitationsÂbericht im Detail aus. Anschließend werden daraus zusammen mit den Ergebnissen aus anderen Zertifizierungen, Begutachtungen und Umfragen Maßnahmenpakete abgeleitet, die hauptsächlich in den Jahren 2014 und 2015 umzusetzen sind. Ein zentraler Punkt ist dabei die Priorisierung: Wie transferiert man die Empfehlungen der Visitoren am besten in den Klinikalltag, um mit vertretbarem Aufwand den größten Nutzen zu erzielen?
Schon heute lassen sich positive Effekte aus dem bisherigen Prozess erkennen. Mit der Vorbereitung auf die Zertifizierung ist es gelungen, den Gedanken der kontinuierlichen Verbesserung insbesondere auf den Leitungsebenen des Würzburger Klinikums zu verbreiten und fest zu installieren. Jetzt geht es darum, die Durchdringung noch weiter zu steigern, bis diese "QM-Philosophie" in allen Bereichen gelebt und zur Routine wird. Damit in Zusammenhang steht auch eine weitere Stärkung der Position der KTQ-Beauftragten der einzelnen Kliniken und Bereiche des UKW.
Auf Wunsch der Visitoren öffneten sich alle Türen und gewährten umfangreiche Einblicke in den Klinikalltag am Universitätsklinikum Würzburg.
Bei den "kollegialen Dialogen" werden die Beschäftigten der beteiligten Bereiche zur Organisation, zu konzeptionellen Inhalten und zu Abläufen befragt.
Beispiele für positive Effekte aus dem Zertifizierungsprozess
Der KTQ-Zertifizierungsprozess hat schon während der letzten beiden Jahre geholfen, konkrete Optimierungsprojekte am UKW zu starten oder weiterzuentwickeln. Hier einige Beispiele:
- Ein mittlerweile über die elektronische Dokumentenverwaltung bereitgestelltes Handbuch regelt verbindlich das einheitliche Vorgehen bei der Verordnung und Verabreichung von Arzneimitteln. Zur Erhöhung der Patientensicherheit wird dort unter anderem erläutert, wie die Vormedikation zu überprüfen ist, wie Therapieanpassungen zu dokumentieren sind und wie eine Entlassmedikation mitzugeben ist.
- Angelehnt an die klinikumweit etablierten Reanimationsschulungen für das Pflegepersonal werden jetzt alle Ärztinnen und Ärzte regelmäßig mit einem modularen Curriculum in cardio-pulmonarer Reanimation geschult.
- Es wurden Handlungsempfehlungen zum Umgang mit Patienten mit besonderem Risikopotenzial erarbeitet, zum Beispiel mit stark alkoholisierten Personen. Die Leitlinien sollen das Risiko einer Gefährdung von Mitpatienten und Beschäftigten des Klinikums vermindern.
- Im gesamten Universitätsklinikum Würzburg sollen einheitliche Vorgaben zum Umgang mit Sterbenden und Verstorbenen gelten – und dies unter Berücksichtigung der unterschiedlichen spirituellen Bedürfnisse. Neben entsprechenden schriftlichen Unterlagen in der elektronischen Dokumentenverwaltung optimierte das Klinikum seine diesbezügliche Organisation und Struktur. Beispielsweise wurde im Doppelzentrum für Operative und Innere Medizin ein überkonfessioneller Abschiedsraum samt Abschiedskonzept eingerichtet.
- Studierende im Praktischen Jahr sollen am UKW nur Tätigkeiten selbstständig übernehmen, die sie grundsätzlich ausführen dürfen und auch nachvollziehbar beherrschen. Deshalb wird derzeit in Abstimmung mit der Medizinischen Fakultät der Uni Würzburg ein verbindliches Curriculum entwickelt.
Generell bedeutet der durch die KTQ-Zertifizierung gefestigte Gedanke der kontinuierlichen Verbesserungen, dass jetzt alle Beschäftigten des Uniklinikums Würzburg gefordert sind, herauszufinden, wo sie ihre eigenen Abläufe optimieren können – zum Wohl der Patienten, für die Zukunftssicherung und Weiterentwicklung des Klinikums sowie nicht zuletzt auch für die noch bessere Gestaltung des eigenen Arbeitsplatzes.
Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Universitätsklinikums Würzburg begegneten der Visitation konzentriert und engagiert.
Rezertifizierung im Jahr 2016
Das jetzt erteilte Zertifikat gilt bis zum 31. Dezember 2016. Das bedeutet, dass sich das Klinikum nach der Umsetzungsphase 2014/15 im Jahr 2016 erneut vorbereiten muss – auf seine erste Gesamt-Rezertifizierung.
Anschrift des Verfassers
Gerhard Schwarzmann
Leiter des Geschäftsbereichs 1
Planung und Entwicklung
Universitätsklinikum Würzburg
E-Mail: » Schwarzmann_G(at)ukw.de
Homepage: » www.ukw.de
Quelle: das Krankenhaus, 05/2014, S. 416-419.